Il percorso assistenziale al trapianto di rene

Il trapianto di rene rappresenta la migliore risposta assistenziale per i soggetti che sono affetti da grave ed irreversibile insufficienza renale e fornisce maggiori opportunità di cura rispetto al trattamento dialitico.

Il Sistema Organizzativo di Donazione e Trapianto della Regione Lazio mette al centro della propria ristrutturazione la qualità e la sicurezza, per poter garantire al paziente nefropatico la massima efficacia assistenziale e la massima trasparenza. Tale sistema integra le reti aziendali di donazione e di trapianto con il percorso assistenziale regionale per i pazienti nefropatici, mediante una stretta interazione fra i Centri di Trapianto e le Unità Operative di Nefrologia e Dialisi.

Il percorso assistenziale del trapianto di rene si sviluppa attraverso i seguenti momenti:

1. Valutazione del medico di medicina generale o pediatra
2. Valutazione del nefrologo
3. Valutazione del medico del Centro di Trapianto
4. Inserimento e mantenimento in lista di attesa
5. Trapianto
6. Post-trapianto e Follow-up

Il medico di medicina generale o il pediatra indirizzano il proprio paziente nefropatico all’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi della Azienda USL di appartenenza. Il nefrologo dell’U.O. di Nefrologia e Dialisi che ha in cura il paziente, sulla base delle condizioni cliniche e previo approfondimento diagnostico, prende in carico il paziente al fine di effettuarne una valutazione trapiantologica.

Ritenuto il paziente candidabile per il trapianto, il nefrologo curante, in accordo con il paziente, richiede una visita di idoneità al trapianto presso uno dei Centri di Trapianto del Lazio e informa il paziente della possibilità di iscrizione in un secondo Centro in ambito nazionale.

Il medico del Centro di Trapianto scelto, in accordo con il paziente, ha il compito di valutare l’idoneità al trapianto di ogni paziente che ne fa richiesta, oltre che mediante la preventiva esecuzione degli esami ematochimici e strumentali, anche con più visite ambulatoriali ed eventuali ricoveri in regime ordinario o day-hospital presso il Centro di Trapianto stesso. Al termine dell’iter di valutazione trapiantologica, il medico del Centro di Trapianto può:

• iscrivere il paziente, qualora ritenuto idoneo, nella lista unica regionale per trapianto di rene, inviandone i dati al CRT Lazio o direttamente attraverso la rete regionale trapianti e previa verifica da parte del CRT Lazio del numero di iscrizioni raggiunte dal paziente;
• rifiutare l’iscrizione del paziente, trasmettendo al nefrologo referente una relazione scritta contenente le motivazioni della decisione presa.

Qualora non sia possibile iscrivere il paziente presso il Centro prescelto — perché necessita di un trapianto non previsto nel programma di tale Centro — il medico ha il compito di indicare al paziente e al nefrologo referente il Centro di Trapianto regionale o nazionale al quale rivolgersi, affiancandolo nella predisposizione di una nuova richiesta di valutazione. Il Centro di Trapianto avrà cura di consegnare: al paziente e al nefrologo referente l’attestazione di iscrizione in lista e l’eventuale sospensione con le relative motivazioni; al nefrologo referente l’informativa relativa al programma di mantenimento in lista, con il calendario dei controlli clinici ed immunologici da effettuare e le eventuali prescrizioni da seguire.

Ogni paziente con insufficienza renale cronica in terapia dialitica deve essere informato:

• sulle prospettive terapeutiche offerte dal trattamento dialitico (emodialisi o dialisi peritoneale domiciliare);
• della possibilità di effettuare la terapia ambulatoriale in un Centro situato vicino casa (o Centro ambulatoriale situato fuori da ambiente sanitario, UDD);
• della eventualità, in caso di bisogno, di essere assistito presso un Centro ospedaliero;
• delle opportunità del trapianto di rene sia da donatore cadavere che da donatore vivente.

Il nefrologo curante ha il compito di fornire al paziente, prima o all’inizio del trattamento depurativo cronico, l’informativa regionale su «Il diritto al trapianto di rene», che illustra l’organizzazione regionale del trapianto, i programmi cui è possibile afferire e tutte le opportunità che la normativa regionale consente:

• l’iscrizione in due Centri di Trapianto italiani, in base a quanto indicato nelle linee guida emanate dal CNT;
• l’iscrizione presso un Centro di Trapianto in ambito UE, o comunque fuori Italia, qualora ci si trovi di fronte a un trapianto di una complessità gestita da pochi Centri specializzati (es. trapianto multiplo) o in tutti i casi consentiti dalla normativa vigente;
• la possibilità di rimborsi economici per le spese necessarie per l’iscrizione, per il mantenimento in lista ed il trapianto.

Nella cartella clinica della dialisi dovrà risultare l’avvenuta informazione, controfirmata dal paziente. Ogni paziente trapiantato ha inoltre diritto a: scegliere l’U.O. di Nefrologia e Dialisi in ambito regionale per l’assistenza post trapianto; essere assistito dall’U.O. prescelta per i collegamenti con il Centro di Trapianto dove ha effettuato l’intervento; accedere al Centro di Trapianto dove ha effettuato l’intervento, sia in Italia sia all’estero, ogni qual volta il Centro ne richieda la presenza per visite periodiche programmate, complicanze, ecc.

Il Servizio Sanitario Regionale, attraverso il Sistema Donazione e Trapianto, prevede un percorso assistenziale per i pazienti nefropatici in attesa di trapianto di rene nella Regione e per i trapiantati. Hanno la responsabilità del corretto svolgimento del percorso:

• Centri di Riferimento e Servizi di Nefrologia e Dialisi
• Centri di Trapianto di rene
• Centro Regionale Trapianti Lazio
• Aziende Sanitarie Locali, Aziende Ospedaliere, Policlinici Universitari

I Centri di Riferimento e i Servizi di Nefrologia e Dialisi, che hanno individuato al proprio interno il medico referente responsabile dell’applicazione delle linee guida del percorso, costituiscono assieme ai Centri di Trapianto la rete regionale dei pazienti nefropatici candidati a trapianto. I Centri di Trapianto forniscono il nominativo del responsabile a cui il paziente in lista deve rivolgersi per ogni richiesta di informazioni.

• Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
• Policlinico A. Gemelli
• Policlinico Umberto I
• Ospedale S. Eugenio
• Azienda ospedaliera S. Camillo – Forlanini – POIT

Nel caso di un paziente pediatrico, questo sarà segnalato dal Centro Regionale Trapianti Lazio al CIR-OCST per il suo inserimento nella Lista Nazionale Trapianti Pediatrici. Ogni Centro di Trapianto può iscrivere liberamente pazienti sia residenti nel Lazio sia in altre regioni, nel rispetto delle linee guida del CNT, della Regione Lazio o del CRT Lazio. Il CRT Lazio gestisce la Lista unica regionale, applicando gli algoritmi concordati per l’allocazione degli organi e la corretta distribuzione delle risorse disponibili (reni procurati in ambito regionale o provenienti da fuori regione quale eccedenza). Le Aziende USL, Ospedaliere e i Policlinici garantiscono l’applicazione di protocolli per la realizzazione di Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC) per i pazienti da iscrivere in lista e per i trapiantati; qualora non sia possibile realizzare dei PAC, deve essere garantito il percorso preferenziale per l’accesso ambulatoriale (DGR 1614/2001). Le Aziende Sanitarie garantiscono inoltre l’esenzione alla partecipazione alla spesa sanitaria al paziente candidato, come previsto dalla normativa nazionale.

Ogni Centro di Riferimento e Servizio di Nefrologia e Dialisi del Lazio individua tra i nefrologi della struttura un Nefrologo referente per il trapianto, segnalato alla direzione sanitaria come referente delle attività connesse alle liste di attesa e al follow-up post trapianto. Il nefrologo referente, previa specifica formazione del CRT Lazio, ha come compiti principali:

• attivare il necessario collegamento funzionale con i Centri di Trapianto per l’iscrizione ed il mantenimento in lista attiva dei pazienti candidati ed il follow-up dei trapiantati;
• garantire un supporto clinico organizzativo per i pazienti chiamati per il trapianto;
• assicurare l’assistenza post-trapianto, garantendo la programmazione e l’esecuzione degli esami periodici e l’assistenza in condizioni di urgenza.

Il nefrologo referente deve avere un costante collegamento con il Centro di Trapianto e accertare che: a ogni paziente avviato al trattamento dialitico siano fornite tutte le informazioni per una corretta valutazione dei programmi di trapianto da donatore vivente e da donatore cadavere; siano contattati i Centri presso i quali il paziente ha chiesto di essere iscritto; sia assicurata la completa e corretta preparazione degli esami (clinici, virologici, strumentali) per la visita di ammissione o il percorso preferenziale; sia garantito il continuo aggiornamento dello stato clinico dei pazienti iscritti; sia predisposto l’invio periodico gratuito (a spese del Centro) dei sieri necessari per la ricerca degli anticorpi linfocitotossici anti-HLA e gli aggiornamenti clinici per il crossmatch pre-trapianto (DGR 1614/2001) a tutti i Centri in cui il paziente è in lista; sia fornita l’assistenza ai trapiantati che afferiscono alla U.O.; sia predisposta la documentazione per gli accessi periodici richiesti dal Centro e per eventuali ricoveri.

Il nefrologo referente ha inoltre il compito di comunicare tempestivamente al Centro ogni variazione clinica e al paziente eventuale sospensione o reinserimento in lista attiva, e di informarlo sui tempi di attesa. Deve infine stabilire con un medico/nefrologo di ogni Centro Dialisi Privato Accreditato (CDPA) del territorio il collegamento funzionale per l’immissione dei pazienti trapiantabili in lista e per la gestione della lista, e può verificare periodicamente presso il CRT Lazio lo status in lista dei pazienti afferenti. Il CRT Lazio garantisce, con l’Agenzia Regionale dei Trapianti e attraverso incontri periodici, un costante aggiornamento sulla lista di attesa, sull’attività di trapianto regionale, sui protocolli adottati e sulle linee guida nazionali, assicurando la formazione continua dei medici referenti.

Sono iscritti nella lista unica regionale per trapianto di rene i pazienti proposti dal nefrologo curante di un Centro di Nefrologia e Dialisi e giudicati idonei da un Centro di Trapianto del Lazio. A tutti i pazienti iscritti sono garantiti paritari diritti di accesso al trapianto.

Criterio generale per accedere alla lista da donatore cadavere è l’aver iniziato il trattamento dialitico: l’unica eccezione è rappresentata da pazienti residenti nel Lazio, con una insufficienza renale residua stimata con CKD-EPI inferiore/uguale a 15 ml/min progressivamente calante, verificata in tre successive determinazioni a distanza di 1 mese una dall’altra. Il mancato ingresso in dialisi entro 12 mesi dall’iscrizione comporta la sospensione e una rivalutazione del paziente.

I pazienti in dialisi residenti fuori Regione possono essere iscritti nella lista unica regionale da uno dei Centri di Trapianto del Lazio. I pazienti italiani provenienti da fuori regione possono iscriversi, secondo le linee guida del CNT, complessivamente in 2 Centri del territorio nazionale; l’iscrizione in 3 Centri è concessa solo per pazienti residenti in regioni con un numero di donazioni inferiore a 5 donatori per milione di abitanti registrate nell’anno precedente. Ogni paziente, al momento della visita di iscrizione, deve produrre un attestato del nefrologo curante comprovante altre eventuali iscrizioni, sottoscritto dallo stesso paziente.

L’idoneità al trapianto è accertata dal Centro di Trapianto, che ha la responsabilità di inserire il paziente nella lista di attesa. Il paziente, se ritenuto non idoneo dal Centro al quale si è rivolto, può decidere di consultare altri Centri concordati con il nefrologo curante. I pazienti sono iscritti nella lista unica regionale direttamente dal Centro di Trapianto attraverso la rete regionale o dal CRT Lazio nel momento in cui è trasmessa la scheda di iscrizione e la dichiarazione di scelta del Centro di Trapianto. I residenti nel Lazio hanno diritto ad iscriversi in un Centro di loro libera scelta; per cambiare Centro devono inviare al CRT Lazio e ai due Centri interessati una dichiarazione con il nuovo Centro scelto e quello dal quale intendono essere cancellati.

I Centri di Trapianto, in accordo con il CRT Lazio, definiscono annualmente il numero massimo di pazienti iscrivibili. I pazienti non residenti non dovranno superare il 50% del totale dei pazienti iscritti nella lista di attesa; il CRT Lazio sovrintende al corretto equilibrio e può sospendere le iscrizioni dei non residenti fino a un riequilibrio se questi sono il 50% del totale.

La lista di attesa è composta da pazienti in lista attiva (Cod. SIT 01) e da pazienti in lista sospesa (Cod. SIT 02). La lista attiva è composta da pazienti ai quali sia stata data l’idoneità clinica, il cui siero sia stato studiato presso il Laboratorio di Tipizzazione Tissutale del CRT Lazio o presso un laboratorio delegato, come da linee guida nazionali. La lista sospesa è composta dai pazienti che hanno presentato modifiche dello stato clinico; la permanenza è ammessa fino a un massimo di 12 mesi consecutivi, trascorsi i quali il paziente esce dalla lista e per una eventuale riammissione dovrà riattivare tutto il percorso di valutazione.

L’iscrizione avviene attraverso un solo Centro di Trapianto della Regione, che inoltra la scheda al CRT Lazio. Il nefrologo curante fissa una visita di ammissione presso il Centro liberamente prescelto dal paziente e lo invia con tutta la documentazione clinica necessaria e la dichiarazione sul numero di iscrizioni. Gli esami richiesti per la valutazione sono gli stessi per tutti i Centri del Lazio. Ogni Centro cura l’iscrizione e l’aggiornamento nella lista specificando il programma: trapianto di rene singolo, trapianto di rene doppio, trapianto di rene-pancreas. Ogni Centro deve avere la propria Carta dei Servizi e fornirne copia al paziente. Al momento dell’iscrizione il paziente sottoscrive un consenso informato (D.Lgs. 196 del 30.6.2003) sulla volontà di essere iscritto in lista per il trapianto da donatore cadavere, oltre a un foglio informativo sul significato del protocollo, e potrà sottoscrivere altri consensi per specifici protocolli (rene doppio, donatore a rischio calcolato, ecc.).

Il trapianto da cadavere può avvenire, anche per la scarsità di organi, a distanza di alcuni anni dalla visita di iscrizione: durante questo periodo sono indispensabili scambi di informazioni cliniche e di laboratorio. Il Centro presso il quale il paziente è iscritto deve ricevere, secondo le scadenze concordate, dal Centro di Nefrologia: un campione di siero (2 ml), la scheda di aggiornamento clinico ed eventuali altri esami richiesti. Il paziente in lista deve essere sottoposto con cadenza annuale a visita di controllo presso il Centro per conferma dello stato in lista. I pazienti dei quali i Centri non ricevono aggiornamenti clinico-immunologici e/o campioni di siero da oltre 12 mesi sono esclusi dalla lista attiva e non più selezionati. La esclusione, come l’eventuale sospensione, è notificata dal medico del Centro al nefrologo curante, che dovrà darne immediata comunicazione al paziente.

Al momento in cui, sulla base dei criteri applicati dal CRT Lazio o della lista nazionale trapianti pediatrici, si rende disponibile un organo idoneo per un paziente in lista, il medico del Centro di Trapianto allerta il nefrologo reperibile del Centro Dialisi cui afferisce il paziente e/o il paziente stesso. Il paziente deve raggiungere nel più breve tempo possibile il Centro di Trapianto, dove è sottoposto a un’ultima verifica di idoneità e, se i dati clinici sono nuovamente confermati, è avviato al trapianto. Al termine del ricovero il medico invia la relazione di dimissione al nefrologo per i trapianti dell’U.O. di Nefrologia e Dialisi, con il programma di follow-up; il nefrologo referente predispone appositi percorsi preferenziali per i controlli ambulatoriali, ematochimici e diagnostico-strumentali.

Gli organi prelevati nelle strutture ospedaliere del Lazio sono prioritariamente trapiantati nei Centri della Regione. I reni prelevati in ospedali della Regione o ricevuti quali eccedenza da fuori Regione sono assegnati, in base alla lista unica regionale gestita dal CRT Lazio, al paziente più idoneo iscritto in uno dei Centri della Regione. Il CRT Lazio esegue la selezione dei potenziali riceventi utilizzando l’Algoritmo corrispondente alla tipologia del donatore e al programma di trapianto:

• Turno Rotazione Regionale Trapianto Donatore Adulto: Donatore Adulto Standard; Donatore Adulto Anziano; Donatore a rischio calcolato HBcAb; Donatore di rene-pancreas.
• Turno Rotazione Regionale Trapianto Donatore Problematico: Donatore a rischio funzionale; Donatore a rischio calcolato HCV-Ab, HBsAg.
• Programma di Trapianto: Trapianto di rene singolo; Trapianto di rene doppio; Trapianto di rene-pancreas.

Il CRT Lazio applicherà per ogni rene prelevato il corrispondente Algoritmo di assegnazione, con i seguenti criteri di selezione. Criteri principali: idoneità ABO; compatibilità HLA-A, B, DR (1° livello: pazienti con 0–4 incompatibilità; 2° livello: pazienti con 5–6 incompatibilità); crossmatch negativo. Criteri secondari: tempo di iscrizione in lista; presenza di anticorpi anti-HLA al PRA; rapporto età donatore – età ricevente. L’Algoritmo di selezione è applicato esclusivamente ai pazienti iscritti e in lista di attesa con il Cod. SIT 01 (idonei, ritrapianto).

Il paziente trapiantato, dimesso dal Centro di Trapianto, è inviato alla U.O. Nefrologica di riferimento con il programma dei controlli diagnostici da effettuare presso il Centro stesso e presso la U.O. Nefrologica. I Centri di Trapianto, in sinergia con i nefrologi referenti dei centri dialisi, devono assicurare l’assistenza nefrologica e post trapianto nell’ambito di un percorso che garantisca tutti gli esami necessari per il monitoraggio della terapia immunosoppressiva, della funzionalità del trapianto e degli eventi avversi. Le complicanze a medio e lungo termine sono prevalentemente di carattere medico (nefropatia cronica post-trapianto, tossicità da terapia immunosoppressiva, cardiopatia, ecc.); è quindi necessario che ogni U.O. Nefrologica mantenga un collegamento funzionale costante con il/i Centro/i di Trapianto dei pazienti afferenti.

• Dimissione: il Centro invia il paziente alla propria U.O. Nefrologica con una relazione clinica del trapianto e il programma dei controlli da eseguire presso gli ambulatori del Centro e/o della U.O. Nefrologica.
• Primo mese: il paziente è sottoposto due/tre volte alla settimana a controlli ambulatoriali presso il Centro di Trapianto.
• Dal secondo al terzo mese: il medico e/o il nefrologo del Centro garantiscono, sino alla stabilizzazione terapeutica, i necessari controlli clinico-strumentali; al termine il paziente è affidato al nefrologo referente.
• Entro il primo anno: il nefrologo referente controlla il paziente indirizzandolo mensilmente presso il Centro e a ogni variazione della terapia.
• Dopo il primo anno: il nefrologo referente garantisce i controlli clinico-strumentali e indirizza il paziente presso il Centro per il controllo annuale.

• Legge 1 aprile 1999, n. 91 «Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti»
• Linee guida per il trapianto renale da donatore vivente e da cadavere del 31 gennaio 2002
• Linee guida per l’accertamento della sicurezza del donatore di organi del 26 novembre 2003
• Linee guida per l’idoneità ed il funzionamento dei Centri individuati dalle regioni come strutture idonee ad effettuare trapianti di organi e di tessuti, del 29 aprile 2004, ecc.

• Protocollo donatore HBc-Ab positivo
• Protocollo donatore HCV-Ab positivo
• Protocollo donatore HBsAg positivo
• Protocollo donatore con meningite, batteriemia
• Protocollo Trapianto di rene in riceventi HIV
• Protocollo Trapianto di rene cross-over

• Deliberazione della Giunta regionale 14 marzo 1995, n. 1650 «Criteri/requisiti per l’esercizio della terapia dialitica in regime ambulatoriale. Centri dialisi»
• Deliberazione della Giunta regionale 3 marzo 1998, n. 619 «Piano regionale in materia di nefrologia e dialisi»
• Deliberazione della Giunta regionale 28 aprile 1998, n. 1437 – Costituzione del Centro regionale di riferimento per i trapianti
• Deliberazione della Giunta regionale 30 ottobre 2001, n. 1614 «Disposizioni per i soggetti affetti da nefropatie in trattamento dialitico»
• Deliberazione della Giunta regionale 20 dicembre 2002, n. 1733 «Piano Sanitario Regionale 2002/2004: Accordi e Linee Guida emanati ai sensi della legge 1/4/99 n. 91»
• Deliberazione della Giunta regionale 10 gennaio 2006, n. 9 «Approvazione della Carta dei Servizi del Centro regionale trapianti per i pazienti in attesa di trapianto», ecc.
• Deliberazione della Giunta regionale 23 maggio 2006, n. 296 «Programma per l’organizzazione e l’incremento del procurement di organi e di tessuti»
• Deliberazione della Giunta regionale 18 dicembre 2006, n. 865 «Organizzazione del Centro regionale trapianti. Integrazione alla DGR 1733/2002»

Gentile Paziente, la grave riduzione della sua funzione renale ha reso necessario per Lei l’inizio della terapia sostitutiva. Il trattamento dialitico (emodialisi o dialisi peritoneale) è in grado sicuramente di compensare lo stato di insufficienza renale cronica, ma condiziona in modo significativo la Sua qualità di vita. Da diversi anni, comunque, oltre alla dialisi esiste un’altra terapia sostitutiva della funzione renale: il trapianto.

Il trapianto di rene può rappresentare per Lei una valida alternativa terapeutica, in grado di restituirLe la funzionalità renale perduta e offrirLe una migliore qualità di vita. Il trapianto, forse più di altri percorsi terapeutici, richiede che il paziente mantenga uno stretto contatto con il nefrologo e ne segua le indicazioni sia prima che dopo l’intervento. Per questo è necessario che ogni paziente che decide di affrontare il trapianto sia informato nel modo più esauriente e corretto su tutti gli aspetti clinici e terapeutici correlati.

Il trapianto renale è un intervento chirurgico che, grazie all’impianto di un nuovo rene sano nell’organismo di un paziente affetto da insufficienza renale di grado avanzato, consente il ripristino di tutte le funzioni depurative e secretive. Un trapianto ben funzionante consente al paziente di riappropriarsi della propria salute e migliora nettamente la sua qualità di vita. Ogni paziente affetto da insufficienza renale cronica, se clinicamente idoneo, deve poter accedere al trapianto indipendentemente dalle sue possibilità economiche, poiché questa terapia è totalmente a carico del Servizio Sanitario Nazionale.

Il trapianto si può ricevere da un donatore cadavere accuratamente selezionato e valutato — in questo caso il paziente deve iscriversi in una lista di attesa presso un Centro di Trapianto della Regione Lazio, in Italia o UE — oppure da donatore vivente, se una persona consanguinea o non consanguinea è disponibile a donare un rene.

In questi ultimi anni si sta studiando la possibilità di trapianto pre-emptive, cioè, in pazienti con insufficienza renale clinicamente idonei, l’eventualità di essere iscritti nelle liste di trapianto prima di aver iniziato la dialisi. Questa potrà costituire un’alternativa per quei pazienti che, per condizioni di salute gravi tali da comprometterne la stessa vita, necessitano di un trapianto urgente. Il trapianto pre-emptive, se attuato oggi, contrasterebbe con l’esigenza etica di non penalizzare i pazienti che da tempo sono in lista di attesa, sottraendo loro i reni disponibili; potrebbe però essere, in futuro, un vantaggio enorme perché si escluderebbe la dialisi. Attualmente è realizzato con un donatore vivente familiare per i pazienti in fase conservativa, così come per tutti i pazienti già in dialisi che ne facciano richiesta. È importante sottolineare infatti che minore è il tempo di attesa prima del trapianto, maggiore è la probabilità di successo a lungo termine.

Il principale fattore che oggi limita la possibilità di fornire o ricevere questa prestazione in tempi brevi è la carenza di reni disponibili, il cui numero è diretta conseguenza del numero di donatori cadavere segnalati dai Centri di Rianimazione. La disponibilità di organi è il risultato dell’azione di diversi fattori: sanitari (organizzazione per il reperimento di organi), giuridici (leggi e norme che regolano prelievo e trapianto) e sociali (consenso sociale sul valore del trapianto). Avere un organo disponibile, però, non basta: il ricevente di rene deve assumere per tutta la vita particolari farmaci immunosoppressivi, che consentono al sistema immunitario di «accettare» il rene trapiantato e di non rigettarlo (terapia antirigetto o immunosoppressiva).

La quasi totalità delle nefropatie è suscettibile di questa terapia sostitutiva, anche se alcune patologie potrebbero recidivare dopo il trapianto. Per questo è fondamentale che il candidato esegua tutti gli esami richiesti per la valutazione di idoneità: ematochimici, microbiologici, immunologici e strumentali, utili a escludere qualsiasi altro problema clinico associato. La commissione medico-chirurgica del Centro di Trapianto prende visione di tutti gli esami ed esprime un giudizio scritto di trapiantabilità relativo ai programmi di quel Centro, valutando i fattori di rischio e delineando eventuali interventi o terapie preliminari. Esistono poche controindicazioni assolute, divise in due categorie principali: grave infezione cronica sistemica e tumore maligno recente; in questi casi la terapia antirigetto potrebbe favorire la crescita microbica o di cellule neoplastiche, vanificando il trapianto e mettendo in pericolo la vita del paziente.

Il rene trapiantato viene posizionato in una sede anatomica diversa da quella naturale, in fossa iliaca destra o sinistra: per questo generalmente non è necessario rimuovere i reni, a meno di motivazioni cliniche. Poco dopo l’intervento il rene riprende la sua normale funzione depurativa, anche se in alcuni casi possono essere necessari alcuni giorni, durante i quali il paziente è sottoposto ad alcune sedute di dialisi. Subito dopo il trapianto il paziente deve assumere la terapia immunosoppressiva; oggi sono disponibili numerosi farmaci che permettono protocolli sempre più efficaci: corticosteroidi, anticorpi antilinfocitari, ciclosporina, tacrolimus (FK 506), sirolimus (rapamicina), micofenolato mofetile.

Nonostante la terapia, il rigetto resta la complicanza più temuta: può in qualsiasi momento determinare una riduzione o la perdita della funzione del trapianto. Il rigetto è un’alterazione delle funzioni dell’organo trapiantato, che può arrivare a smettere di funzionare perché il sistema immunitario del paziente riconosce come «estraneo» il nuovo rene e lo aggredisce. Nel rigetto acuto — i cui sintomi sono malessere, febbre, oliguria, ipertensione intrattabile, aumento dei valori ematici degli indici della funzione renale — è necessaria una terapia immunosoppressiva più aggressiva per impedire un danno irreversibile; può essere necessaria anche una biopsia del trapianto. Il rigetto cronico è caratterizzato da una graduale e progressiva perdita della funzione renale, dovuta a fattori immunologici e non immunologici, questi ultimi spesso conseguenza di cattive abitudini di vita (mancato controllo della pressione arteriosa e dei valori glicemici) e, soprattutto, della mancata costanza nell’assunzione della terapia antirigetto. Per questo è fondamentale che il paziente, anche quando si sente in perfetta salute, non sospenda mai la terapia immunosoppressiva.

Nelle prime ore o nei primi giorni dopo l’intervento possono intervenire altre complicanze, generalmente legate all’atto chirurgico sui vasi e l’uretere o a danni subiti dall’organo durante il prelievo o la conservazione. In una fase più tardiva possono comparire una serie di malattie e complicanze legate agli effetti indesiderati dei farmaci antirigetto o a un eccessivo effetto di immunosoppressione (malattie cardiovascolari, disturbi metabolici, infezioni, tumori). Molti pazienti temono di poter contrarre con il trapianto malattie infettive o neoplastiche: quando si ha la segnalazione di un potenziale donatore, sono utilizzate tutte le metodiche disponibili per verificare la presenza di malattie infettive (HIV, HBsAg, ecc.) o neoplastiche, con un’accurata valutazione clinica. È doveroso però ricordare che, come per le trasfusioni di sangue, anche per i donatori di organi la sicurezza assoluta è solo un concetto teorico: con gli esami possiamo ottenere una sicurezza altissima ma non assoluta. Verificata la sicurezza del donatore, il Centro Regionale Trapianti applica i criteri che identificano il ricevente con i requisiti clinici e immunologici più corretti per l’organo proposto: identità del gruppo ABO, migliore compatibilità tissutale HLA, maggior tempo di attesa, stato clinico del paziente, ritrapianto.

Il primo trapianto di rene da donatore vivente è stato eseguito con successo nei primi anni ’50 e da allora centinaia di migliaia di trapianti da vivente sono stati eseguiti in tutto il mondo. In Italia l’attività è regolata dalla legge n. 458 del 26 giugno 1967 «Trapianto di rene tra persone viventi», che consente la donazione tra soggetti consanguinei e non consanguinei, garantendo la massima trasparenza e tutela del donatore. Poiché la disponibilità di reni da cadavere è insufficiente, il programma da vivente può rappresentare una valida risorsa e consente di eseguire l’intervento anche prima che il ricevente abbia iniziato la dialisi, esponendo al minimo rischio possibile il donatore. In Italia questo programma è ancora poco sviluppato: rappresenta solo l’8% dei trapianti di rene eseguiti ogni anno, contro il 20–25% della media europea e il 44% degli Stati Uniti.

I rischi per il donatore. In accordo al principio medico del non nuocere, sono garantiti tutti gli sforzi per salvaguardare l’integrità della salute del donatore, partendo da un’accurata valutazione clinica e psicologica prima dell’intervento. La mortalità del donatore di rene è dello 0,03–0,05% (dati internazionali) ed è legata a eventi cardiovascolari perioperatori non dissimili da quelli di qualsiasi intervento chirurgico. Sono possibili complicanze precoci di maggiore o minore gravità, generalmente risolte durante l’ospedalizzazione, dipendenti anche dal tipo di approccio (nefrectomia laparoscopica o tradizionale a cielo aperto). Per il rischio tardivo, studi internazionali che hanno osservato i donatori anche a 25–30 anni di distanza mostrano che la possibilità di sviluppare un’insufficienza renale non sarebbe maggiore rispetto alla popolazione generale.

Ogni anno 60–80 nuovi bambini iniziano in Italia il difficile percorso dell’insufficienza renale terminale. La buona notizia è che, nella pediatria, negli ultimi due anni il tempo medio di attesa per un primo trapianto renale in Italia è stato inferiore ai 6 mesi. Dal 1997 è attivo un Programma Nazionale di Trapianto Pediatrico in base al quale i reni prelevati da donatori pediatrici sono assegnati a riceventi pediatrici su base nazionale (è «ricevente pediatrico» qualsiasi paziente che abbia iniziato la dialisi prima del compimento del 18° anno di età), riducendo al minimo le differenze nei tempi di attesa fra i vari Centri. Il trapianto restituisce al bambino una normale vita sociale, gli consente di non accumulare perdite nel percorso scolastico e, nella grande maggioranza dei casi, di arrivare a un inserimento normale nella vita lavorativa e familiare. Le percentuali di sopravvivenza a 10 anni dal trapianto sono vicine al 100% per la vita dei bambini e superano l’80% per la funzionalità dei reni.

Numerose sono le peculiarità del trapianto renale pediatrico rispetto all’adulto: la crescita staturale è un obiettivo importante e suggerisce una gestione giudiziosa degli steroidi (con il tentativo di risparmiare la dose di cortisone); gli effetti collaterali «minori» (irsutismo, ipertrofia gengivale, tremore, acne, causati in particolare dagli inibitori della calcineurina) sono spesso di notevole entità, soprattutto nei bambini più piccoli, e il loro impatto sull’accettazione da parte dei coetanei può essere un problema significativo; la perdita dei reni trapiantati negli adolescenti può essere legata alla sospensione spontanea della terapia (si sentono «guariti» e negano la malattia); la gestione delle complicanze ossee non può prescindere dalla conoscenza degli effetti dei farmaci sull’inibizione del turn-over osseo, che nel bambino può ridurre la statura finale. L’impegno di tutto il personale coinvolto è costante: il Centro di Trapianto deve rappresentare un punto di riferimento e minimizzare le alterazioni dell’immagine corporea, per un’adolescenza più serena e un più facile inserimento sociale, con una presa in carico complessiva del bambino.

In conclusione, il percorso che conduce al trapianto di rene è molto articolato e può presentare alcune difficoltà, ma la motivazione e l’impegno dei medici coinvolti e, soprattutto, la costanza e l’aderenza alla terapia da parte dei pazienti consentono la migliore riuscita del trapianto, rendendo questa terapia sostitutiva l’opportunità migliore di vita.